Uso da Metotrexate em Dermatologia
DR. HELIO AMANTE MIOT

Metotrexato em Psoríase

Boas indicações:

• Eritrodermia
• Psoríase aguda
• Pustulosa
• Artropática
• Palmoplantar
• Psoríase vulgar (>20-30% tegumento)

Critérios de exclusão do paciente:

• Idosos (>60a) – relativo!
• Hepatopatas
• Nefropatas
• Etilistas
• Doença péptica
  HIV +
• Gravidez/lactação ou homens que tentam concepção (3-4m antes da suspensão do MTX)
• Pouco confiáveis (maior risco)
• Mielossupressão / anemia / plaquetopenia
• Uso de AINH ou Co-trimoxazol (BactrimÒ)

Exames de admissão:

• Creatinina, hemograma com plaquetas, TGO (AST), TGP (ASL), Fosfatase alcalina, Bilirrubinas, proteínas séricas (albumina, globulina), sorologia para hepatites C (anti-HCV) e B (HBs-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc), HIV (opcional)
• Exame radiográfico do tórax

Uso em psoríase:

• Comprimindos de 2,5mg e Ampolas de 50mg (2ml)
• MTX 7,5mg/semana VO divididos em 3 tomadas cada 12h, nas primeiras 2 semanas, com controle semanal de Hemograma, plaquetas, TGO e TGP. Para subir a dose até 15mg/semana.
• MTX 12,5mg/semana (0,5ml da ampola em 1,0ml de NaCl 0,9%), IM profundo, ou (0,5ml da ampola) SC, por 4 a 6 semanas, com controle de Hemograma, plaquetas,TGO, TGP semanais.
• O aumento da dose deve sempre ser acompanhado por 2 semanas dos exames laboratoriais.

Exames de seguimento:

• Creatinina, hemograma com plaquetas, TGO (AST), TGP (ASL), Fosfatase alcalina, Bilirrubinas, proteínas séricas (albumina, globulina) cada 4 semanas
• USG hepático a cada 3-4m
• Biópsia hepática a cada 1,5-2,0g de dose cumulativa. Caso graduação I ou II, pode-se continuar o tratamento por mais 1,5g, onde deve-se rebiopsiar. Graduação IIIa, deve-se seguir com moderação (rebiopsiar cada 6m). IIIb e IV contra-indicam o tratamento.

Graduação dos achados histológicos:

I- Infiltração gordurosa normal ou leve, inflamação portal, variabilidade nuclear

II- Infiltração gordurosa moderada a severa, variabilidade nuclear, expansão dos espaços porta, inflamação e necrose

IIIa- Ligeira fibrose

IIIb- Moderada a ligeira fibrose

IV- Cirrose

Armadilhas do tratamento

• Anticoncepção na mulher sob risco de engravidar. Deve ser evitada concepção 1 ciclo após a interrupção do tratamento na mulher e 3m para o homem
• Dose VO 7,5-15mg semanais
• Dose IM 25-50mg semanais, menor efeito gastrointestinal (melhor tolerado).
• Administração subcutânea requer volumes menores e tem mesma eficácia do IM.
• Eficácia em 7-14dias. Máxima em 4-8 semanas.
• Aftose oral durante o tratamento está associada a toxicidade medular (leucopenia) e indica redução na dose ou associação de ácido fólico 5mg VO/d, ou bochechos com allopurinol.
• Uso do ácido fólico 1-5mg/d ou 7mg/sem reduz a toxicidade medular e aftose oral.
• Ácido folínico antagoniza os efeitos do MTX em sobredoses
• Os cursos curtos de tratamento (30-45d) e a rotatividade de tratamentos reduzem o dano hepático, e, além de gerar uma dose acumulada hepática menor, há eliminação de certa parte nos períodos de repouso do tratamento. Aumentando a segurança e possibilitando uso mais prolongado.
• Cerca de 120 dias de repouso do uso de MTX em pacientes sem alterações nos exames laboratoriais, são suficientes para o desaparecimento do depósito hepático. E, a fibrose não progride com a suspensão do fármaco.
• É comum alopecia e megaloblastose
• Não associar com acitretin ou aspirina (AINH)
• O interrogatório minucioso dos sintomas adversos deve ser realizado a cada visita.
• Uma estratégia muito adequada é o rodízio de terapêuticas antes de atingir a dose total de 1 ou 1,5g. Caso o paciente apresente exames normais e boa tolerabilidade, pode-se reintroduzir o MTX com "muita" segurança, 6m depois, para mais um ciclo de 1 a 1,5g. Na tentativa de poupar uma biópsia hepática.
• O MTX tópico (gel hidrofílico a 0,25%) pode ser usado 2x/d em placas, sem necessidade de controle laboratorial e sem os efeitos sistêmicos.
  

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COLCHICINA - colaboraçã: Dr. Helio Miot 
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DAPSONA - colaboraçã: Dr. Helio Miot 
METOTREXATO - colaboração: Dr. Helio Miot

 
 

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